Mẫu tờ khai cấp phiếu lý lịch tư pháp

Mẫu tờ khai cấp phiếu lý lịch tư pháp được ban hành đính kèm theo Thông tư 13/2011/TT-BTP được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư 16/2013/TT-BTP.

Hồ sơ cấp phiếu lý lịch tư pháp

Lý lịch tư pháp có ý nghĩa vô cùng quan trọng để biết một người từng có án tích hay không có án tích và có bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã hay không? Để xin cấp phiếu lý lịch tư pháp, Công dân cần chuẩn bị và nộp hồ sơ tại Cơ quan nhà nước có thẩm quyền. Theo đó, hồ sơ xin cấp phiếu lý lịch tư bao gồm:

– Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP);

– Bản chụp Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân hoặc hộ chiếu của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp. Trường hợp nộp bản chụp thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu. Nếu không có bản chính để đối chiếu thì nộp bản sao có chứng thực theo quy định của pháp luật.

– Văn bản ủy quyền trong trường hợp ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1. Văn bản ủy quyền phải được công chứng, chứng thực theo quy định của Luật Công chứng 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành.  Trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền.

– Người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thuộc đối tượng được miễn hoặc giảm phí cấp lý lịch tư pháp phải xuất trình các giấy tờ để chứng minh.

Lưu ý: Cá nhân yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 không được ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

Như vậy, tờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp là một trong những giấy tờ bắt buộc phải có để xin cấp Phiếu lý lịch tư pháp. Mẫu tờ khai cấp Phiếu lý lịch tư pháp được ban hành đính kèm theo Thông tư 13/2011/TT-BTP được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư 16/2013/TT-BTP.

Mẫu tờ khai cấp phiếu lý lịch tư pháp

Theo quy định tại Thông tư 13/2011/TT-BTP được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư 16/2013/TT-BTP, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, có ủy quyền hay không ủy quyền, người dân cần sử dụng đúng mẫu tờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp. Cụ thể:

– Trường hợp cá nhân trực tiếp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thì công dân sử dụng mẫu tờ khai cấp phiếu lý lịch tư pháp (Mẫu số 03/TT-LLTP) dưới đây:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

         Kính gửi: ……………………………………………….

1. Tên tôi là: ……………………………………………….……………………….
2. Tên gọi khác (nếu có): ………………………3. Giới tính:……………………..
3. Ngày, tháng, năm sinh: …..………………………………………………………
4. Nơi sinh: …………………………………………………………………………
5. Quốc tịch: ……………………… 7. Dân tộc: ……………………………………
6. Nơi thường trú: …………………………………………………………………..
7. Nơi tạm trú:……………………………………………………………………….
8. Giấy CMND/Hộ chiếu ……………………Số: …………………………………

Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại:………………………………………….

11. Họ tên cha:…………………………Ngày/tháng/năm sinh ……………………
12. Họ tên mẹ:……………………………Ngày/tháng/năm sinh …………….……

13.Họ tên vợ/chồng…………………….…Ngày/tháng/năm sinh ………..……….

11. Số điện thoại/e-mail:……………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):………………………………………………………….

   Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:  Số 1                     Số 2

   Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1):    Có                      Không

      Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:…………………………………………………………………………………

     Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

    Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình

                                                          ……….., ngày ……… tháng …… năm ………

                                                                                                Người khai

                                                                                           (Ký, ghi rõ họ tên)

– Trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 thì sử sụng mẫu tờ khai cấp phiếu lý lịch tư pháp (Mẫu 04/TT-LLTP) dưới đây:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

 Kính gửi: ……………………………….…………………

1. Tên tôi là: ……………………………………………………………………….
2. Tên gọi khác (nếu có)… ……3. Giới tính:. …………………………………….
3. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./……….5.Nơi sinh:……………………………..
4. Địa chỉ:…………………………………………………………………………

Số điện thoại: ……………………………………………………………………..

7. Giấy CMND/Hộ chiếu: …………….………… Số…………………………….

   Cấp ngày………tháng………..năm………….Tại……………………………………..

8. Được sự ủy quyền :………………………………………………………………

8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền : ……………………………………………

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ……tháng…..năm…………………………..

          Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên…………………………………………………………………………

2.Tên gọi khác (nếu có): …………………3. Giới tính……………………………

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./….5.Nơi sinh :…………………………………..
5. Quốc tịch : ………………..7.Dân tộc: …………………………………………
6. Nơi thường trú :…………………………………………………………………
7. Nơi tạm trú: …………………………………………………………………….
8. Giấy CMND/Hộ chiếu ………………………Số : …………………………..

Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại: ……………………………………….

11. Số điện thoại/e-mail: …………………………………………………………

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ  CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):…………………………………………….

     Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có          Không

       Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:………………………………….

      Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu

      Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

……………, ngày …… tháng …… năm …….

                                                                                                         Người khai

                                                                                                   (Ký, ghi rõ họ tên)

 Lưu ý: Đối với trường hợp xin cấp Phiếu Lý lịch tư pháp online, người dân tiến hành kê khai các trường thông tin tương ứng trên Cổng đăng ký cấp phiếu lý lịch tư pháp trực tuyến của địa phương.

Trên đây là nội dung bài viết “Mẫu tờ khai cấp phiếu lý lịch tư pháp” mà chúng tôi gửi đến bạn đọc. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, liên hệ với chúng tôi để được hỗ trợ tư vấn miễn phí.

->>>> Tham khảo thêm: Văn phòng công chứng tại Hà Nội

->>>> Tham khảo thêm: Văn phòng công chứng tại Hồ chí minh